Preoblikovanje telesa po obilnem hujšanju

Izguba telesne teže po bariatrični kirurgiji vodi v ozdravitev ali izboljšanje poteka večine spremljujočih bolezni ter znatno zmanjšanje povečanega rizika smrtnosti. Po drugi strani pa je posledica bariatričnega posega, ki mu sledi velika izgube telesne teže, le-ta namreč v povprečju znaša okoli 60 kg, lahko pa tudi 100 kg ali več, obilna, brezoblična odvečna koža, ki se najpogosteje kopiči v predelu trebuha, dojk, nadlakti, stegen in obraza in za pacienta predstavlja velik funcionalni kot tudi estetski problem.

Odvečna koža pri pacientih namreč povzroča fiziološke težave, kot so nastanek intertriginoznih vnetij, motnje pri aktivnostih, kot so hoja, odvajanje vode in blata ter spolnih aktivnostih. Sramovanje oziroma nezadovoljstvo z lastnim izgledom po končanem hujšanju rezultira v psihosocialnih problemih, ki vplivajo na posameznikovo psiho in samozavest. Številne študije so pokazale, da preoblikovanje telesa po masivnem hujšanju znatno izboljša psihološki in čustveni status pacienta, le-ta je bolj motiviran za vzdrževanje nove telesne teže, kar ima pozitiven doprinos k dolgoročnem zmanjšanju telesne teže.

slika1

Preoblikovanje celotnega telesa ( angl. Total body lift ) je izredno zahteven in dolgotrajen proces, ki običajno poteka v dveh ali več fazah. V prvi fazi se napravi preoblikovanje trebuha, zadnjice in stegen, v drugi fazi sledijo dojke in nadlakti. Vsaka faza traja v povprečju 6 -8 ur, gre torej za dolgotrajne in tehnično zahtevne operacije, ki so zaradi velike operirane površine povezane z veliko izgubo krvi in določeno stopnjo tveganja. Izrednega pomena je zato, da se takšni posegi, kot tudi drugod po svetu, izvajajo v terciarnih centrih z na tem področju specializirano skupino strokovnjakov ter ustrezno podporo drugih specializiranih strok. V Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani smo opravili večino do sedaj izvedenih tovrstnih operacij v Sloveniji. V okviru Oddelka za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline deluje tudi t.i Postbariatrični konzilij, znotraj katerega se s potencialnimi kandidati za kirurško preoblikovanje telesa temeljito pogovorimo, jih pregledamo in skupaj odločimo ali obstaja utemeljena indikacija za tovrstni operativni poseg.

OPERATIVNO ZDRAVLJENJE PO POSAMEZNIH REGIJAH TELESA

TREBUH

Trebuh je običajno področje, ki je najbolj deformirano, saj tam ostane največ odvečne kože. Trup po masivnem hujšanju privzame obliko stožca. Posledica povešanja kože trupa je tudi različno izražena povešenost pubičnega- sramnega predela.

Odvečno kožo trebuha najpogosteje odstranimo z abdominoplastiko po tipu Fleur de Lis, kjer odvečno kožo izrežemo tako v horizontalni kot v vertikalni smeri (slika1). Le redko je kožni presežek možno učinkovito in estetsko ugodno odstraniti le s klasično abdominoplastiko s horizontalnim, a brez vertikalnega reza. Z izrezom odvečne kože trebuha dvignemo tudi povešen sramni predel. Običajno rez iz trebuha nadaljujemo tudi na hrbet, poseg imenujemo krožna pasasta lipektomija, s katero odstranimo celoten spodnji del stožca, na ta način pa dosežemo tudi dvig zunanjih stegen ter predela zadnjice.

slika2
Slika 2 : Presežek kože je običajno prisoten tako v vertikalni kot horizontalni smeri in temu primeren je tudi izrez kože ter sledeča brazgotina

Pogosto je posledica prekomerne prehranjenosti in sledečega hujšanja ohlapnost trebušne stene. Zaradi pritiska povečane trebušne vsebine se razmakneta premi trebušni mišici, stena postane raztegnjena in ohlapna, trup sodčasto oblikovan. V kolikor pred ali med operacijo ugotovimo razmaknjeni premi trebušni mišici, je potrebna njuna plikacija, kar pomeni, da mišici približamo s šivi, s tem pa ponovno učvrstimo trebušno steno in dosežemo lepši izgled trebuha (slika 2).

slika3

Slika 3 : Debelost in sledeče hujšanje imata za posledico ohlapnost trebušne stene, razmakneta se premi trebušni mišici, ki ju ponovno približamo s šivi

HRBET

Na hrbtu se odvečna koža pojavi v obliki zgornjih kožnih gub, ki sta po ena na vsaki strani ter spodnjih kožnih gub, ki jih je lahko več. Zgornje gube so običajno podaljšek lateralne gube dojke. Spodnje gube na hrbtu običajno odpravimo s pasasto lipektomijo ali z dvigom zadnjice, medtem ko je za zgornje potreben dodaten izrez, brazgotini, ki le-temu sledita skrijemo v področje nedrčka.

STEGNA

Na stegnih je večina odvečne kože razporejena v horizontalni smeri. Običajno poseg na stegnih začnemo z liposukcijo notranje strani stegen ter kolen. Rez poteka v gubi ob spolovilu in po notranji strani stegen navpično navzdol, njegova dolžina pa je odvisna od količine odvečne in viseče kože. Več ko je te, daljši rez je potrebnen za korekcijo ( slika 4). Na opisan način se korigira notranja stran stegen, medtem ko zunanjo stran dvignemo med posegom pasaste lipektomije, torej hkrati z dvigom zadnjice in trebuha (slika 5 ).

slika4

Slika 4 : izrez kože na notranji strani stegen poteka po prikazanem narisu, brazgotina največkrat sega skoraj do kolena ali se celo konča tik pod njim, dolžina le-te je odvisna od presežka kože v spodnji tretjini stegna in v področju kolen

GLUTEALNA REGIJA

Po masivnem hujšanju zadnjica izgubi svojo značilno zaobljenost, postane viseča in prazna, zadnjične gube izgubijo svojo zaokroženo obliko, izravnajo se in ležijo horizontalno. S posegom dviga zadnjice skušamo definirati razmejitev hrbta in zadnjice, dvigniti viseči zadnjični gubi, zadnjici pa vrniti zaobljenost. Pri tem si pogosto pomagamo s povečavo z avtoprotezama iz lastnega tkiva.

slika5

Slika 5 : krožna pasasta lipektomija, ki se iz trebuha nadaljuje na zadnjico, s katero dvignemo tudi stranski del stegen

DOJKE

Dojke so po masivnem hujšanju običajno precej povešene in prazne. Posegi s katerimi lahko dosežemo izboljšanje estetskega videza dojk so lahko različni in jih med seboj lahko kombiniramo. Tako lahko napravimo le augmentacijo, torej povečavo z vsadki, mastopeksijo oz. dvig, lahko pa ta dva posega med seboj kombiniramo.

NADLAHTI

Na nadlahteh po hujšanju ponavadi ostane veliko odvečne kože, ki se razteza od komolca preko zadnje strani pazduhe na trup. S posegom kožo odstranimo in dosežemo lep prehod nadlahti na trup. Posebno pozornost moramo posvetiti brazgotinam, ki so tu zelo izpostavljene. Izrez kože, podobno kot pri stegnih, tudi tukaj kombiniramo s predhodno liposukcijo.

slika6

Slika 6 : na nadlahteh najprej naredimo liposukciji in šele tej sledi izrez kože

OBRAZ IN VRAT

Hujšanje povzroči prezgodnje staranje obraza, saj pride do prehitrega povešanja kože. Odvečna koža, ki se spušča, se obeša preko fiksnih ligamentarnih struktur na obrazu, posledica česar je nastanek globokih gub in brazd. Postaran obraz je po hujšanju pogosto najbolj moteč dejavnik, saj je stalno izpostavljem, medtem ko se vsa druga področja lahko bolje zakrijejo. Face lift pri pacientih po hujšanju je torej osredotočen zlasti na kožo, ki jo bo potrebno zategniti, medtem ko preoblikovanje globjih tkiv ne bo potrebno v tolikšni meri kot pri običajnem face liftu. Glede na to, da gre za povsem estetsko, ne pa funkcionalno motnjo, je korekcija obraza samoplačniški poseg in ne del klasičnega body lifta .

ZAPLETI

Preoblikovanje telesa po masivnem hujšanju je izredno kompleksna in dolgotrajna operacija, ki je seveda lahko povezana z določenimi zapleti.

Med običajnimi zapleti kirurških posegov so najpogostejši vnetje, razprtje kirurške rane in nastanek hematoma oziroma pooperativne krvavitve in grde brazgotine.

Po operaciji lahko pride do nastanka seroma, torej nakopičenja tekočine v mehkih tkivih pod kožo, ki ga je običajno potrebno večkrat zapored izprazniti z igelno aspiracijo.

Dolžini in zahtevnosti te operacije, ki vključuje veliko telesno površino sta lastna zapleta velika izguba krvi med operacijo in zapleti povezani z dolgotrajno anestezijo.

Redek zaplet je globoka venska tromboza, ki lahko privede do pljučne embolije. Ta je izredno nevarna komplikacija in bistveni so ukrepi za preprečevanje njenega nastanka. Eden takšnih je nošenje kompresijskih nogavic med in po sami operaciji, drug pa čimprejsnja spodbuditev pacienta po operaciji k hoji.

Kasna komplikacija, a za paciente lahko izredno moteča, je nastanek grdih pooperativnih brazgotin. Brazgotinjenje je individualna lastnost vsakega organizma, ki mu je lastna in nastanka grdih brazgotin v kolikor obstaja nagnjenost, kljub uporabi najnatančnejše kirurške tehnike šivanja ni moč ne predvideti ne preprečiti. V kolikor je posameznik nagnjen k tvorbi hipertrofičnih ali keloidnih brazgotin, so le-te po operaciji lahko izredno moteče, zavedati se moramo, da je dolžina pooperativnih brazgotin pri klasičnem body liftu lahko vse skupaj tudi več kot 2 metra.

Cilj operacije preoblikovanja telesa je pacientom, ki s pomočjo bariatričnega posega dosežejo znatno redukcijo telesne teže, omogočiti celostno in dokončno oskrbo ter normalno vključevanje v vsakodnevno življenje. Preoblikovanje telesa po veliki izgubi telesne teže je namreč za bolnike vsaj tako pomembno kot sama bariatrična operacija. Številne študije so pokazale, da preoblikovanje telesa po masivnem hujšanju znatno izboljsa psihološki in čustveni status pacienta, le-ta je zato bolj motiviran za vzdrževanje nove telesne teže.